Los programas estructurados de cribado, el tratamiento del pie de riesgo y el control de los factores de riesgo son las medidas más efectivas para prevenir las úlceras del pie en personas diabéticas (10). Bus S.A. et al. recomiendan identificar el riesgo de ulceración del pie de personas con diabetes, realizando exámenes anualmente para buscar signos o síntomas de neuropatía periférica y enfermedad arterial periférica (11). Otros autores exponen que el primer paso para lograr el objetivo de la prevención de úlceras de pie diabético debe ser la detección y la medición del riesgo del pie mediante estratificación, dado que permite una asignación más efectiva de los recursos disponibles para prevención y tratamiento de esta complicación (12).
Las principales barreras para la implementación de una
correcta prevención y tratamiento del pie diabético son en gran medida
organizativas y de formación (8). Navarro Pérez et al. refieren que la falta de homogeneidad en el registro
dificulta la uniformidad en la representación de la información clínica. Así,
mientras que en algunas autonomías los ítems de la historia categorizan el
riesgo en leve, moderado y grave, la historia de otras autonomías solo permite
señalar si se trata o no de un pie de riesgo (13). Actualmente no existen
diseños propios para la prevención y cribado del pie en el paciente diabético
en la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia. Por ese motivo se diseñó un
programa de cribado que permitiese tanto clasificar a los pacientes según
riesgo como incorporar intervenciones individualizadas, y antes de su
implantación definitiva se decidió realizar este estudio piloto.
En el registro “ad hoc” se incorporaron variables correspondientes a las características clínicas de los pacientes. Estas variables se registraron también en la Historia Clínica informatizada de Atención Primaria MEDORA CYL 2.4. Para la inclusión de las variables se siguieron las recomendaciones de la NICE 2015 para clasificar el nivel de riesgo de PD, estratificada en cuatro categorías (Tabla 2) (14).
El pilotaje se llevó a cabo en 2 centros de salud (Centro de Salud Segovia 1 y Centro de Salud Segovia 3) pertenecientes a la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia. El muestreo se realizó por conveniencia, con el objetivo de conseguir una muestra heterogénea, desde agosto hasta diciembre del año 2017.
La población fue captada por los profesionales que participaron en el estudio, así como por otros profesionales que componen el equipo de los centros donde se realizaba el estudio. Los criterios para la selección de los participantes fueron:
‒ Criterios
de inclusión
● Población
con proceso clínico de DM en la historia clínica MEDORA CYL 2.4.
● Los
participantes debían tener consentimiento informado firmado.
‒ Criterios
de exclusión
● Fallecimiento
del paciente.
En el pilotaje del programa de cribado participaron
profesionales de enfermería de Atención Primaria titulares con más de cinco
años de experiencia en Atención Primaria y Enfermeros Internos Residentes de
Familiar y Comunitaria
Fuente: Elaboración propia. |
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E
‒ Primera
fase: Diseño de la metodología del estudio (marzo-agosto de 2017)
‒ Segunda
fase: Del 1 al 15 de agosto de 2017.
● Formación
en el manejo del aplicativo MEDORA 2.4 CYL.
● Formación
para la realización del cribado de pie de riesgo y uso del documento de
registro.
‒ Tercera
fase: Inclusión de pacientes y registro de datos (Del 16 de septiembre al 15 de
diciembre).
‒ Cuarta
fase: Recogida de datos (a los 3 meses de la inclusión de cada paciente).
‒ Quinta
fase: Análisis estadístico (mayo de 2018).
‒ Sexta
fase: Difusión de los resultados (junio de 2018).
Los sesgos identificados fueron abordados;
‒ Para
controlar el sesgo de memoria se revisaron episodios previos registrados en la
historia clínica.
‒ Para
el control del sesgo de detección se estructuraron los apartados a evaluar y se
planificó formación común para todos los profesionales
que iban a participar en el estudio.
‒ Para el control del sesgo
de entrevistador se estructuraron los apartados a evaluar y se planificó formación
común para todos los profesionales que participaron en el estudio para
homogeneizar el proceso.
Este
estudio se ha realizado en base a los principios de la Declaración de Helsinki
y a la legislación nacional vigente. El protocolo de investigación recibió la
aprobación de un Comité Ético de Investigación Clínica. Se solicitó el
consentimiento informado firmado a todos los participantes.
Los datos recogidos fueron incluidos en el software estadístico SPSS versión 17.0 (SPSS®, Chicago (IL), USA). Se realizó un análisis estadístico descriptivo de la muestra obtenida, usando media, desviación estándar, mínimo y máximo para variables cuantitativas. Las variables cualitativas fueron descritas en número absoluto y porcentaje.
Los resultados obtenidos en la evaluación realizada a
los tres meses de la intervención se muestran en el gráfico 1.
Grafico
1: Presencia de úlcera según riesgo a los tres meses de su inclusión en el
pilotaje.
Se incluyeron en el programa de cribado 50 pacientes. La edad media de los pacientes
fue de 63,4 años + 8,12 desviación estándar (DE), el 94 % de los pacientes
diabéticos padecía DM de tipo 2, siendo tan solo del tipo 1 el 6%. La evolución
de la enfermedad en años, de media, fue de 9,3 + 6,2 DE. El 58% (n= 29) de los
pacientes eran hombres y el 42% (n= 21) mujeres. Presentaban hábito tabáquico
el 4 % (n= 2). El 4% (n = 2) había desarrollado retinopatía diabética. El 92 %
(n= 46) presentaba obesidad y el valor medio de la hemoglobina glicosilada
estaba en 7,1 + 1,1DE mg/dl.
De los pacientes participantes un 68% (n=34) utilizaba un calzado
inadecuado.
El 22% (n=11) de los pacientes fue clasificado como de bajo
riesgo, el 40% (n=20) presentaba un riesgo moderado, el 32% (n=16) presentaba
alto riesgo y el 6% (n=3) presentaba úlceras.
La tabla 3 muestra los resultados correspondientes a las variables
relativas al riesgo del pie del paciente diabético.
Discusión
El programa de cribado permitió protocolizar
tanto las variables que se deben evaluar y definir en qué parte de la historia
clínica informatizada Medora CYL 2.4 se debía registrar cada dato. Martínez
Quiroga et al. (15), describen en el
Proceso Asistencial Integrado de atención al pie de las personas con diabetes
aspectos clave, con el objetivo de organizar, unificar y sistematizar la
atención a los pies de las personas diagnosticadas de DM, para minimizar el
riesgo y prevenir la aparición de un pie diabético. En él se define también
cómo realizar el registro en la Historia Clínica Medora CYL 2.4. Sin embargo,
no existe un apartado específico para el registro de las variables
definidas en dicho proceso, siendo necesario cumplimentar las variables en
diferentes apartados incluidos dentro de la Guía Asistencial de Diabetes.
Durante el desarrollo del estudio se observó que el registro debe
incluir como variables la agudeza visual y ciertos aspectos psicosociales que
son referenciadas por Duarte Cuebelo R et
al. (8) como principales factores de riesgo de pie diabético. Aunque no se
contempla en la clasificación de la NICE 2015 (14), el calzado debería considerarse
como criterio a evaluar. Duarte Cuebelo R et
al. (8) identifican éste como un agente traumático extrínseco de los más
frecuentes, por ello lo incluimos en el registro. Así mismo Netten J et al. aconsejan educar a las personas
con diabetes, a sus familiares y cuidadores sobre la importancia de usar calzado
adecuado para prevenir la ulceración del pie.
Los resultados obtenidos en las variables que permiten la
calificación del riesgo en los pacientes que presentaban neuropatía se
encuentran por debajo de la estimación realizada por Bakker K et al. (18), que hace referencia a la
presencia de neuropatía en más del 50% de personas con DM tipo 2 (que es la
población más frecuente en nuestro estudio, con una frecuencia del 94%).
Los datos obtenidos ponen de manifiesto la necesidad de implantar programas
para el abordaje del pie diabético, ya que más de dos tercios de los participantes
incluidos en el programa de cribado del pie diabético presentaba un riesgo de
moderado a alto.
En la exploración térmica, uno de cada cuatro pacientes mostró
alteración. A pesar de no utilizar una prueba con un alta especificad y
sensibilidad, esta variable se incluyó para completar el estudio de la
neuropatía porque Monteiro-Soares et al. refieren
que la sensibilidad térmica se asocia significativamente con úlceras de pie
diabético en los cuatros estudios identificados (10). En el futuro pretendemos
incorporar los sensores Rolltemp y Termoskin, dos sistemas calibrados que permiten
explorar con exactitud la sensibilidad térmica.
La enfermedad vascular periférica es de dos a seis veces más
frecuente en los diabéticos que en la población general y es responsable del
20% de los ingresos por úlceras del pie (19). La presencia de arteriopatía
confiere un mayor riesgo de no curación. Según Prompers L et al., cuando se comparan
pacientes sin EAP con aquellos que padecen EAP, las tasas de curación
son de 84% vs. 69%, y las tasas de amputación mayor son de 2% vs. 8%, respectivamente
(20). En nuestro estudio tan solo el 6% de los pacientes presentaba esta
patología.
Las deformidades podálicas constituyen un factor de riesgo de
úlceras y amputación en personas con DM
(21). Entre los participantes se detectó que casi la mitad de los
pacientes evaluados presentaba alguna deformidad. Cardona et al. describieron en su estudio que, entre las alteraciones podálicas diagnosticadas
destacaba el hallux valgus, que estaba presente en el 49,4 % de los pacientes,
seguido de los dedos en martillo, que se detectó en el 44,4 %. Las menos
comunes resultaron ser la desarticulación del dedo o metatarsiana (0,5 %) y el
pie equino (0,4 %) (22). En nuestro estudio no registramos las deformidades
halladas, aspecto que puede ser relevante para establecer medidas profilácticas
y educación individualizada a los pacientes según las alteraciones morfológicas
del pie que presenten.
Consideramos fundamental la instauración de programas que identifiquen
y configuren estrategias de prevención y educación según el riesgo
identificado, orientadas a reducir la incidencia de úlceras y también enfocadas
a evitar la reulceración en este tipo de pacientes. En este sentido Jimenez S et al. (23) concluyen que la reulceración
es un problema frecuente que afecta a 4 o 5 de cada 10 pacientes con diabetes
tras la cicatrización de una úlcera inicial.
Es necesaria la implicación de las instituciones
sanitarias potenciando y desarrollando este tipo de cribados, con
estrategias similares a las que se
llevan a cabo con patologías como el cáncer de mama y/o colón. El estudio de
Robbins et al. (24) concluye que la
tasa de mortalidad post amputación es del 30% en el primer año, mayor que el
riesgo de por vida de morir de cáncer (próstata, mama, colon o enfermedad de
Hodking). Desde este estudio se plantea la inclusión de test diagnósticos más
rápidos y estructurados, que permitan a los profesionales registros sencillos y
donde estén agrupadas las variables identificadas, como el presentado por
Miller JD et al. (17), que permite
ayudar a detectar rápidamente (3 minutos) riesgos importantes e indica cuándo
derivar al especialista apropiado
Dentro de las limitaciones observadas, se establece el sesgo de
memoria por parte del participante para conocer o identificar lesiones previas.
Este dato tampoco es fácilmente extraíble de la Historia Clínica Informatizada
MEDORA CYL 2.4 al no quedar enmarcado den-tro de una estrategia, pero puede ser
referida por los profesionales a través de etiquetas como el Diagnóstico de
Enfermería “Deterioro de la integridad cutánea/ tisular”, u otros procesos menos
específicos como “herida”, no existiendo una definición agrupada.
Por otro lado, existen valores, como el menor porcentaje de
neuropatía entre los participantes que los descritos en estudios de mayor
calado que consideramos deben analizarse. Un aumento del tamaño muestral se
valora como la principal opción para poder hacer frente a esta limitación.
Las fortalezas del estudio
son:
- Se desarrolla en el ámbito de la práctica clínica habitual, por
lo que sus conclusiones pueden extrapolarse a la práctica asistencial.
- No hubo pérdidas de seguimiento. Todos los pacientes fueron seguidos
desde la Unidad de Heridas y los profesionales que participaron en el estudio,
y se complementó con la historia
electrónica a través de MEDORA CYL 2.4.
Conclusiones
El presente pilotaje ayudó a identificar y agrupar las variables
fundamentales para realizar un cribado del pie de riesgo en el paciente con DM.
Se consiguió protocolizar el registro de las variables en la
historia clínica informatizada de Atención Primaria MEDORA CYL 2.4
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. El
proyecto no ha recibido ningún tipo de financiación externa.
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