Vendaje multicapa en linfedema
secundario de miembro inferior
Nuria Gómez Gómez1
1Fisioterapeuta
especialista en linfedema. Clínica FISIOMAT. Valladolid. España.
Correspondencia
Nuria
Gómez Gómez
Correo
electrónico: fisiomat@gmail.com
Recibido:
02/04/2019
Aceptado:
29/05/2019
RESUMEN
El linfedema es un tipo de edema que se caracteriza por un aumento
anormal de líquido intersticial rico en proteínas en los tejidos afectados. Su
etiología puede ser primaria o secundaria. El más frecuente en nuestro medio es
el linfedema de miembro superior secundario al tratamiento del cáncer de mama.
El linfedema de miembro inferior suele deberse el tratamiento del cáncer
ginecológico. El tratamiento conservador más habitual es la terapia física
descongestiva compleja, que consta de cuidados de la piel, drenaje linfático
manual, ejercicio físico, educación tera-péutica y terapia compresiva
Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de linfedema
de miembro inferior de grado III secundario a un cáncer de endometrio a la que
se aplica un vendaje multicapa de baja elasticidad durante cinco días consecutivos,
sin más tratamiento, que es renovado en cada sesión. El primer y último día de
tratamiento se mide el volumen de la extremidad afecta de linfedema para
estimar la reducción de volumen mediante la fórmula de Markowski. Se observó
una disminución de volumen del linfedema del 2.84%.
PALABRAS CLAVE
Linfedema; Vendajes de compresión; Fisioterapia.
SUMMARY
Lymphedema is a type of edema that is characterized by an abnormal
increase in protein-rich interstitial fluid in the affected tissues. Its
etiology can be primary or secondary. The most common in our environment is
upper limb lymphoedema secondary to the treatment of breast cancer. Lower limb
lymphoedema is usually due to gynecological cancer treatment. The most common
conservative treatment is complex decongestive physical therapy, which consists
of skin care, manual lymphatic drainage, physical exercise, therapeutic
education and compressive therapy. We present the case of a patient with a
diagnosis of grade III lower limb lymphoedema secondary to an endometrial cancer
to which a multilayer bandage of low elasticity is applied for five consecutive
days, without further treatment, which is renewed in each session. On the first
and last day of treatment, the volume of the affected limb of lym-phedema is
measured to estimate the reduction in volume using the Markowski formula. A
decrease in lymphedema volume of 2.84% was observed.
KEY WORDS
Lymphedema; Compression bandages; Physical therapy
specialty.
Introducción
El linfedema a menudo es considerado como un signo o un síntoma de
la insuficiencia linfática, pero según la Organización Mundial de la Salud, se
trata de una enfermedad. El linfedema puede ser un fenómeno aislado o asociado
con una multitud de otras secuelas locales incapacitantes o incluso síndromes
sistémicos que amenazan la vida. Dependiendo de su evolución, puede ser agudo,
transitorio o crónico (1). Es un tipo de edema producido por una disminución en
la capacidad de transporte del sistema linfático, lo que genera un acúmulo de
líquido rico en proteínas de alto peso molecular, bacterias y células
inmunitarias en el intersticio, dando lugar a un aumento de tamaño o hinchazón
de la región corporal afectada. Posteriormente se inicia una marcada actividad
inflamatoria en el espacio intersticial por activación de macrófagos que
destruyen las fibras elásticas y activan los fibroblastos, provocando una
fibrosis tisular inflamatoria progresiva que hipertrofiará el tejido conjuntivo
permitiendo el acúmulo de adipocitos. Se produce una inflamación crónica e
infecciones recurrentes (celulitis, erisipelas, linfangitis) y se acaban
produciendo cambios en la piel, con endurecimiento, fibrosis y acúmulo de grasa
(1,2,3).
En países desarrollados la principal causa de linfedema es la
secundaria a las neoplasias, sus complicaciones y su tratamiento. El más
frecuente en nuestro medio es el de extremidad superior secundario a cáncer de
mama. El linfedema de extremidad inferior suele ser secundario a cáncer de
útero, vulva, ovario, próstata, linfoma o melanoma (2,4), a causa de la cirugía
y la radioterapia. Debido a su condición crónica tiene una gran repercusión en
la vida cotidiana, tanto a nivel físico como emocional, y disminuye en gran medida
la calidad de vida de los pacientes.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se establece a partir de
la historia clínica y el examen físico. El signo de Stemmer, que consiste en la
dificultad para pellizcar con dos dedos la piel dorsal del segundo dedo del pie
o de la mano y levantarlo en tienda de campaña, es patognomónico del linfedema
(1). Uno de los métodos más empleados para determinar la gravedad del linfedema
y la eficacia del tratamiento es la volumetría de la extremidad.
Es importante diferenciar el linfedema de otros tipos de edema
(síndrome nefrótico, desnutrición, insuficiencia cardiaca, etc.) en los que el
líquido intersticial acumulado es pobre en proteínas. Es importante diagnosticar
y tratarlo en estadios iniciales, para prevenir su evolución a linfedema grave
(2).
La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la
inspección de la piel (para determinar el grado) y en la comparación de los
volúmenes de la extremidad afecta y de la sana (para determinar la gravedad).
En la clínica, para estimar el volumen se suelen emplear métodos indirectos
como la circome-tría con cinta métrica. Se miden los perímetros de las dos extremidades
y la diferencia de volumen se expresa en forma de porcentaje (<20%leve,
20-40% moderado, >40%grave) (1,2).
Para valorar la evolución del linfedema o la respuesta al tratamiento se puede obtener el porcentaje de reducción de los perímetros, que se calcula mediante la siguiente fórmula (5,6,7):
|
[(Ʃ perímetros pretratamiento – Ʃ perímetros postratamiento) x 100] / Ʃ perímetros pretratamiento |
En cuanto al estadio, existen varias formas de clasificar el
linfedema. Según el Consenso latinoamericano de 2017 (8), evoluciona en seis
grados:
- Grado 0 o fase latente:
Hay un exceso de fluido acumulado, pero el edema no es perceptible.
- Grado I o fase edematosa:
Edema de consistencia tisular blanda, con fóvea, que mejora con medidas
posturales. En las extremidades inferiores afecta a las zonas más distales
(desde el tobillo a los dedos), a diferencia del flebedema o el lipedema, que
respetan el pie y los dedos.
- Grado II o fase
edematofibrosa: consistencia tisularduro-elástica, con fóvea, leve mejoría con
cambios posturales.
- Grado III o fase
fibroesclerosa: consistencia duro-elastica, sin fóvea, no mejora con medidas
posturales, limitación funcional variable.
- Grado IV o fase
esclerosa: consistencia tisular dura, sin fóvea, no mejora con medidas postu-rales,
limitación funcional severa.
- Grado V o elefantiasis:
aspecto paquidérmico de las partes blandas, verrugoso.
Los pacientes con linfedema crónico tienen riesgo de infección
recurrente de partes blandas y de los vasos linfáticos (linfangitis, erisipela
o adenolinfangitis), lo cual deteriora aún más el sistema linfático, creando un
círculo vicioso. También son frecuentes los problemas cutáneos como sequedad
cutánea, hiperqueratosis, foliculitis, infecciones bacterianas o fúngicas y
úlceras (especialmente en caso de flebolinfedema o si coexiste insuficiencia
arterial; la úlcera linfática pura es muy rara) (2).
Una vez establecido el linfedema no existe un tratamiento
curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir
los síntomas, evitar la progresión y tratar o evitar las complicaciones.
Las alternativas terapéuticas pueden ser divididas en
conservadoras y quirúrgicas. Las medidas conservadoras comprenden fisioterapia
y fármacos como diuréticos, benzopironas o antibióticos.
El tratamiento fisioterapéutico habitual es la terapia física
descongestiva compleja (TFDC), antes denominada terapia descongestiva del
linfedema, que consta de cuidados de la piel, drenaje linfático manual,
ejercicio físico, educación terapéutica y terapia compresiva (9,10).
Habitualmente la TFDC se aplica en dos etapas; durante la etapa inicial la
terapia de compresión se ejerce mediante vendajes multicapa, y en la etapa de
mantenimiento mediante prendas confeccionadas con tejidos inelásticos (1).
El cuidado de la piel pretende evitar infecciones micóticas y
bacterianas. Se inicia con medidas higiénicas y, si es necesario, se utilizan
agentes desinfectantes. En ocasiones se requieren productos antimicóticos y/ o
antialérgicos. En general, se recomienda realizar una meticulosa higiene y
cuidado de la piel con lociones de pH bajo o sustitutos del jabón, secar muy
bien la piel y aplicar emolientes (especialmente por las noches), prestar
atención a cambios de color o de temperatura que podrían ser indicativos de
infección, y aplicar urea al 20 % en zonas de hiperqueratosis y pliegues
cutáneos. Limpiar cualquier herida con agua y jabón de pH neutro y
posteriormente aplicar un antiséptico (1,8,9).
El drenaje linfático manual (DLM) es una técnica especial de
masaje cuya finalidad es reducir el volumen y disminuir el tejido
fibroesclerótico del linfedema a través de manipulaciones basadas en empujes
tangenciales sobre la piel, llevándola al límite de su elasticidad, sin
friccionarla ni resbalar sobre ella, en dirección y sentido de los principales
ganglios linfáticos regionales.
En cuanto al ejercicio físico, los ejercicios de resistencia
estimulan la actividad muscular y aumentan el flujo linfático, y los ejercicios
aeróbicos aumentan la presión intraabdominal, facilitando el bombeo hacia el
conducto torácico. El ejercicio además activa el sistema simpático, que aumenta
el tono de vasos linfáticos y venosos (2). Es recomendable realizar actividad
física diaria como caminar, yoga, pilates o bicicleta, sin olvidar llevar la
media compresiva o el vendaje. Es importante realizar ejercicios específicos
que activen la bomba muscular que mejora la circulación linfática (9,11).
Debido a que el linfedema suele cronificarse, los pacientes suelen
requerir cuidados de por vida. Por lo tanto, es muy importante asegurar la adherencia
terapéutica mediante una buena educación sanitaria para evitar complicaciones
(1). No hay una dieta especial para el linfedema (9). Se recomienda evitar el
sobrepeso (12), no disminuir la ingesta de proteínas, aunque es mejor elegir
los bajos en grasa saturada como el pollo, conejo, pavo o pescado y potenciar
el consumo de legumbres. Mantener niveles correctos de omega 3 y 6, potenciar
alimentos ricos en vitaminas A, D, E, K. Consumo de agua en torno a 1-1.5 l de
agua, igual que la población en general (2).
El vendaje compresivo formado por dos o más materiales de vendaje
disminuye el volumen del edema. Las propiedades que determinan la compresión
que ejerce un vendaje son la tensión que aplica el terapeuta, el número de
capas del vendaje, el material y las propiedades elásticas. De su correcta
combinación dependerá, en gran medida, la eficacia del tratamiento (13,14,15).
El vendaje multicapa o multicomponente está compuesto por una venda tubular de
algodón más un vendaje acolchado y varias vendas de baja elasticidad o tracción
corta. Las vendas de baja elasticidad producen baja presión de reposo, por lo
que son bien toleradas, y aumenta en picos con la contracción muscular,
incrementando el drenaje linfático. Sin embargo, las de alta elasticidad
provocan más presión con la extremidad en reposo que en movimiento, y apenas
aumentan el bombeo durante el ejercicio. La terapia compresiva produce una disminución
de la filtración capilar, aumento de la reabsorción linfática, mejora la bomba
muscular (sístole muscular pantorrilla), ablanda zonas fibroescleróticas,
conserva los beneficios del drenaje linfático y aumenta la superficie de
reabsorción (9,16). Esto es particularmente importante debido a la pérdida de
fibras elásticas de los tejidos.
En la realización del vendaje es necesario crear una compresión
gradual decreciente de la parte distal a la proximal y que, además, le permita
al paciente realizar una actividad normal. Debido a que las extremidades con
linfedema no suelen tener una forma anatómica (de cono invertido) y a menudo
presentan pliegues cutáneos y zonas duras, se necesita usar material de
almohadillado que homogenice la forma y unifique presión (9). Requiere una
persona entrenada para su correcta realización y colaboración por parte del paciente.
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de una mujer de 65 años con
diagnóstico de linfedema secundario a un cáncer ginecológico.
Anamnesis
Mujer de 65 años con antecedentes de hipotiroidismo y litiasis
renal. No HTA ni DM. Operada de adenocarcinoma de endometrio, realizándose
histerectomía y doble anexectomía más linfadenectomía (31 ganglios) en 2009.
Recibe radioterapia externa y braquiterapia posteriores. Uropatía obstructiva
postquirúrgica y linfocele secundario. En 2014 sufrió una celulitis en
extremidad inferior izquierda, que requirió hospitalización y antibioterapia
intravenosa. El linfedema de miembro inferior izquierdo apareció tras el
tratamiento del cáncer y se agravó tras la celulitis.
Exploración
y pruebas complementarias
Linfedema crónico pierna izquierda estadío III. Piel dura, placa
eritematosa con leve aumento de temperatura secuela de la celulitis sufrida.
Signo de Stemmer positivo. Fóvea negativa. Pliegues cutáneos en tobillo y cara
interna del muslo. Hiperqueratosis en el pie. Eco-doppler normal.
Presentaba disminución de movilidad en la pierna, con 100 grados
de flexión de rodilla, dificultad para calzarse, vestirse, caminar y subir
escaleras altas.
Tratamiento
y resultados
Se realizó vendaje multicapa en cinco días consecutivos.
Para realizar el vendaje se necesita crema hidratante de pH neutro
o ácido con urea al 10%, una venda tubular de algodón (para absorber el sudor y
evitar el contacto de la gomaespuma con la piel), venda elástica de algodón de
4 cm para los dedos, espumas de diferente densidad y forma (9) (para ablandar
las zonas de fibrosis y, en zona maleolar, para aumentar el radio de la
extremidad), dos vendas de goma-espuma (para mantener las vendas inelásticas
durante el movimiento y unificar presión), varias vendas de tracción corta (una
de 8 cm para tobillo, tres de 10 cm para pantorrilla y rodilla, dos de 12 cm
para muslo) y una venda cohesiva (9,14,17,18). La Figura 1 muestra el material
necesario para el vendaje.
Fig. 1: Material de vendaje.
Técnica
de vendaje
Con el paciente tumbado, una vez hidratada la piel, se aplica la
venda elástica en los dedos del pie sin ejercer tensión. Se coloca la funda
tubular de algodón y el almohadillado detrás de los maleolos. Se colocan las
protecciones de gomaespuma en zonas fibróticas y pliegues y se realiza vendaje
circular con la venda de gomaespuma desde cabeza metatarsianos hasta raíz del
muslo, superponiendo la venda un 50% en cada vuelta.
A continuación, se comienza a aplicar la venda de baja elasticidad de 8 cm, desde la zona metatarsal y en dirección de pronación, sin apenas tracción, según técnica de Fischer (18). La siguiente venda, de 10 cm, se aplicará en un ángulo de 45 grados distal y se continuará el vendaje en espiga. Finalizar el vendaje usando las vendas de mayor anchura (12 cm). Las vendas del muslo es conveniente colocarlas en bipedestación, con la pierna ligeramente flexionada, para evitar la caída del vendaje. Se pueden cerrar los extremos del vendaje con venda cohesiva. Se le pide a la paciente que camine con el vendaje en la medida de lo posible.
En la Figura 2 se muestra la técnica de vendaje de dedos, la
colocación de espuma en pliegue cutáneo y la colocación de material para
ablandar la fibrosis.
En la Figura 3 se muestra la colocación de la venda de goma
espuma, el vendaje del pie con venda de bajaelasticidad y el vendaje multicapa
de la pierna completa.
Para calcular el cambio de volumen experimentado se realizó
circometría el primer y último día de tratamiento (Figura 4).
Fig.
4: Medición del día 1.
Con el paciente tumbado, se realizaron mediciones de perímetros en 10 niveles diferentes: cabeza de metatarsianos, maleolo interno, cuatro mediciones (cada 5 cm) a lo largo de la pierna (+5,+10,+15,+20), polo inferior de la rótula(pir), polo superior de la rótula (psr), y tres mediciones (cada 5 cm) a nivel del muslo (+5,+10,+15). Los valores de la medición del volumen, se muestran en la tabla 1:
Porcentaje de reducción
= [(Ʃ perímetros pretratamiento – Ʃ perímetro postratamiento) x 100] / Ʃ perímetros
pretratamiento.
Porcentaje de reducción de
volumen: [(509.5) - (495)] x 100/509.5 = 2.84%
La reducción fue mayor en la pantorrilla que en el muslo, y era
muy llamativo el ablandamiento de zonas fibróticas. Se apreció una mejora en la
movilidad de la pierna y la paciente refiere menor pesadez de las piernas al
caminar y menor dificultad para subir escaleras.
Fig.
5: De izquierda a derecha, imagen del día 1 y día 5.
Discusión y
conclusiones
En
el caso descrito se consigue una disminución del volumen del miembro afectado del
2.84 % con 5 días de tratamiento mediante vendaje multicapa y ejercicio
adaptado a las posibilidades de la paciente.
Estos resultados están en consonancia con las conclusiones de
algunas revisiones sistemáticas (2), que concluyen que la compresión terapéutica
mediante vendajes multicapa de baja elasticidad es el componente más efectivo
de la TFDC. En el caso de esta paciente, y dado el volumen de su pierna, sería
necesario continuar el tratamiento un mínimo de dos semanas más, y además se
podría complementar con DLM. Al término de este tratamiento, para afianzar la
reducción de volumen conseguida, la paciente tendría que llevar durante el día
una nueva media compresiva confeccionada con tejido plano y que debería renovar
cada seis meses. En este caso el autovendaje nocturno no sería posible debido a
la limitación de la movilidad que sufre la paciente.
La autora declara que no hay conflicto de intereses.
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