Introducción
Las
úlceras crónicas en miembros inferiores afectan al 1-2% de la población general
(1). Las úlceras de etiología venosa son las más frecuentes dentro de las úlceras
de extremidad inferior, representando entre 75 y 80% del total de las mismas.
Se presentan de dos a cinco casos nuevos por cada mil personas al año y su
prevalencia se sitúa entre el 3 y el 5% de la población mayor de 65 años,
manifestándose con mayor frecuencia en mujeres con una proporción de 7 a 10
(2).
Se
desconoce su fisiopatología exacta. Se puede considerar que es la manifestación
clínica de la hipertensión venosa ambulatoria de larga evolución. Es clínicamente
mal tolerada interviniendo en su fisiopatología tanto factores genéticos como
ambientales (3,4). Se desencadena por la disfunción de las válvulas venosas u
obstrucción del flujo venoso, pudiendo afectar al sistema venoso superficial,
el sistema venoso profundo, o ambos (5). Estas lesiones tienen un importante
impacto en la calidad de vida del paciente (6), repercusión en los cuidadores y
un elevado coste económico para los Sistemas Nacionales de Salud (7).
Para
su resolución requieren un abordaje multidisciplinar centrado en la
clasificación, diagnóstico diferencial, tratamiento farmacológico, terapia
compresiva, prevención primaria y secundaria y atención de problemas psicosociales
(2, 4, 8,9).
En
2007, algunos autores establecieron que la preparación del lecho de la herida y
la utilización del acrónimo TIME debería estar presente en el abordaje y
evaluación de la herida (10). El concepto TIME, fue descrito por la European
Wound Management Association (EWMA) y está constituido por cuatro elementos
definidos por cada una de las letras que forma el acrónimo TIME: Tissure (Tejido no
viable), Infection (Infección), Moisture (humedad) y Edges (bordes) (11).
Vincent
Falanga, el padre del término preparación del lecho de la herida (PLH),
considera que el acrónimo TIME permite a los profesionales desarrollar un enfoque
práctico e integral para el cuidado de las heridas (12).
Steven
S. Gale y colaboradores en 2014(13) presentaron el acrónimo DOMINATE, un
sistema simple, práctico y de fácil aplicación para los profesionales que
permite el abordaje de las úlceras de una forma sistemática e integral,
reduciendo los tiempos de curación y permitiendo instaurar el tratamiento
adecuado para cada tipo de lesión.
Los
parámetros que se valoran con el acrónimo DOMINATE
son: Debridement (Desbridamiento), Offloading (Obstáculos, Descarga), Moisture (Humedad), Malignant (Malignidad), Medication (Medicación), Mental health (Salud Mental), Infection (Infección), Inflammation (Inflamación), Nutrition (Nutrición), Arterial insufficiency (Insuficiencia
arterial), Technical advance
(Técnicas Avanzadas), Edema (Edema)y
Education (Educación) (13).
Estos
doce parámetros se pueden aplicar en la mayoría de los escenarios de las
heridas como una lista de verificación para garantizar la aplicación de medidas
eficaces para fomentar la cicatrización (13).
Fuentes
Agúndez y colaboradores en 2016 (14) sugieren que la aplicación del acrónimo
DOMINATE favorece el abordaje integral de la lesión, integra el concepto de
preparación del lecho de la herida y más ampliamente la valoración de la herida
crónica.
CASO CLÍNICO
Se
presenta un caso clínico de un paciente captado en el servicio de urgencias y
derivado a la consulta de curas del Hospital de Alta resolución de Puente Genil
en enero de 2019 que presentaba una lesión de dos meses de evolución en la
pierna izquierda.
Anamnesis
Varón
de 65 años de edad, independiente para las actividades de la vida diaria y con
antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes méllitus tipo II mal
controlada con (hemoglobina glicosilada de 8,8), dislipemia IIa, insuficiencia
venosa (CEAP C4a) en ambas piernas y fibrilación auricular crónica. Sin
alergias medicamentosas conocidas. Vida sedentaria y dieta rica en hidratos de
carbono y grasas. Fumador de tres o cuatro cigarros día. Independiente para las
actividades de la vida diaria.
En
tratamiento con antihipertensivos (carvedilol 6,25 y eprosartan 600 mg),
antidiabéticos orales (metformina), hipolipemiantes (atorvastatina 400mg) y
anticoagulantes (edoxaban 60 mg).
Problema actual
El
paciente refería que, hacía dos meses, le había aparecido, de forma espontánea
y sin relación con traumatismo alguno, una lesión en la parte posterior de la
pierna izquierda. Hasta ese momento había estado curándose él mismo en su
domicilio, sin valoración ni seguimiento sanitario. Se quejaba de dolor intenso
con afectación del sueño.
Exploración y pruebas complementarias
El
paciente presentaba una lesión en la región posterior de la pierna izquierda, a
la altura del gemelo, de 9 cm de largo por 6 cm de ancho con afectación hasta
tejido celular subcutáneo, bordes irregulares, exudado abundante, esfacelos,
dolor (EVA de 5) y tejido sangrante. La piel perilesional estaba macerada y
eritematosa, con edema de grado 1, RESVECH= 15 (Fig.1). Presentaba pulsos,
pedio y tibial posterior en ambas piernas, sensibilidad conservada (valorada
con el monofilamento de Semmes-Weinstein). En la pierna izquierda, en la que
tenía la úlcera, presentaba dolor (EVA de 5) con afectación del sueño. En ambas
piernas presentaba varices y pigmentación. El índice tobillo-brazo de la pierna
izquierda era de 1,16, y el de la pierna derecha de 1,14.
Fig.
1. 03/01/201
Diagnóstico
La
anamnesis, exploración y pruebas complementarias permitieron determinar que se
trataba de una úlcera de etiología venosa.
Tratamiento y evolución
Una
vez realizada la valoración del paciente y establecido el diagnóstico, se pasó
a planificar el régimen terapéutico con apoyo del acrónimo DOMINATE. La
secuencia de curas fue de tres curas semanales, coincidiendo los lunes,
miércoles y viernes.
Debridement
(Desbridamiento): Para eliminar el tejido no viable, esfacelos en este caso
(Fig,2), se realizó inicialmente desbridamiento enzimático mediante colagenasa,
y posteriormente desbridamiento autolítico con apósitos de fibras de alginato
cálcico. No se realizó desbridamiento cortante porque el paciente refería dolor
y porque además presentaba riesgo de sangrado debido a que estaba en tratamiento
con un fármaco anticoagulante.
Offloading
(Obstáculos, Descarga): Al tratarse de una úlcera de etiología venosa, el
paciente no requirió el uso de descargas ni reducción de presión en ninguna
zona.
Moisture
(Humedad): La herida presentaba un exudado abundante, por lo que era necesario
una gestión correcta del mismo. Se empleó un apósito de alginato cálcico como
apósito primario más un apósito hidropolimérico no adhesivo como apósito
secundario. Los bordes de la herida se protegían con crema de óxido de zinc y
se aplicaban ácidos grasos esenciales en el resto de la pierna en cada cura.
Malignant
(Malignidad): Tras aproximadamente treinta días de evolución, se decidió
derivar al paciente a dermatología porque la úlcera presentaba un área
necrosada en su parte superior que era compatible con diagnóstico de pioderma.
El dermatólogo realizó biopsia, descartando la sospecha inicial (Fig.3).
Fig.
3. 11/02/2019 (Necrosis en parte superior)
Medication
(Medicación): Con respecto a la medicación que nos retrasó el proceso de
cicatrización fueron los anticoagulantes orales (edoxaban 60mg) ya que no
permitió el desbridamiento cortante.
Mental
health (Salud Mental): Inicialmente el paciente presentaba ansiedad,
relacionada mayormente con el dolor que alteraba su patrón del sueño. La analgesia
se llevó a cabo con metamizol y paracetamol alternos cada seis horas. Cuando
presentaba dolor agudo acudía al servicio de urgencias, donde se le administraba
hidrocloruro de petidina. Una vez controlado el dolor disminuyó la ansiedad y
mejoró su estado anímico.
Infection
(Infección): Una semana después de la captación se derivó al paciente a la
consulta de cirugía vascular, donde indicaron la toma de una muestra de cultivo
y solicitaron antibiograma. Se identificó Corynebacterium Striatum y se inició
tratamiento antibiótico durante diez días (Clindamicina y Cefuroxima).
Inflammation (Inflamación): Inicialmente el paciente
presentaba inflamación y dolor intenso, posiblemente asociados a la infección
de la úlcera; pasados sesenta días la inflamación había mejorado considerablemente
(Fig. 4), con una disminución importante del dolor (EVA 1).
Fig.
4. 04/03/2019 (Mejoría tras sesenta días)
Nutrition
(Nutrición): En la valoración inicial el paciente presentaba una hemoglobina
glicosilada de 8,8. Se solicitó un diario de hábitos dietéticos durante una
semana y posteriormente se adaptaron las comidas a los nutrientes y
requerimientos diarios necesarios y se le recomendó caminara treinta minutos al
día, al menos cinco días a la semana. Tras cuatro meses de seguimiento la
hemoglobina glicosilada bajó a 6,6.
Arterial
insufficiency (Insuficiencia arterial): Los resultados del índice tobillo brazo
permitieron descartar afectación arterial en los miembros inferiores.
Technical
advance (Técnicas Avanzadas): No fue necesario emplear técnicas avanzadas en el
tratamiento de la herida.
Edema
(Edema): En un primer momento no se pudo aplicar terapia compresiva por mala
tolerancia del paciente, y únicamente se realizaba vendaje de sujeción con
venda de crepé. Sin embargo, una vez fueron desapareciendo los signos de
infección se pudo empezar a aplicar terapia compresiva con vendas de baja
elasticidad.
Education
(Educación): Tras pedirle al paciente que cumplimentase un registro diario de
hábitos tóxicos durante una semana, se inició educación sanitaria para fomentar
la sustitución de hábitos perjudiciales (tabaquismo, sedentarismo y dieta
inadecuada) por hábitos saludables (dieta adecuada y ejercicio regular), y también
se le explicó la necesidad de acudir al centro para la realización de curas
profesionales según la pauta establecida. Una vez conseguida la cicatrización
de la úlcera se le recomendó que siguiera utilizando medias de compresión de
clase III para evitar recidivas.
Durante
el proceso se necesitó la intervención de enfermería, cirugía vascular y
dermatología. Las curas se mantuvieron con alginato cálcico, apósito hidropolimérico
no adhesivo, crema de óxido de zinc en bordes, ácidos grasos esenciales en
resto de pierna y vendaje de baja elasticidad hasta cicatrización completa, a
finales de mayo de 2019 La figura 5 muestra la evolución a los 3 meses de
seguimiento y la figura 6 muestra imagen de la resolución a los 5 meses de
evolución.
Fig. 5. 28/03/19 (Tres meses de evolución)
Fig. 6. 30/05/2019 (Resolución)
Discusión
Los
resultados de este caso clínico están en consonancia con lo expresado por
Fuentes et al.(14): La aplicación del acrónimo DOMINATE en el tratamiento de
pacientes con úlceras venosas facilita un abordaje adecuado debido a que tiene
en cuenta el proceso de cicatrización y el concepto de preparación del lecho de
la herida en un contexto de atención integral del paciente. Esto, a su vez,
promueve el enfoque multidisciplinar y podría contribuir a disminuir la
variabilidad terapéutica.
El
acrónimo DOMINATE incide sobre la etiología de la lesión y sobre todos los
factores locales (infección, exudado, tejidos desvitalizados) o generales
(compromiso arterial, estado nutricional, dolor, estado de ánimo, etc) que
pueden retrasar o impedir la cicatrización.
A
pesar de todos estos beneficios y de que el acrónimo DOMINATE exista desde
2014, parece que se trata de un recurso infrautilizado en el abordaje de las
úlceras venosas. Tras una búsqueda bibliográfica en Cochrane Library, Pub Med,
Scopus, Embase, Lilacs y Cuiden, solo hemos encontrado un artículo relativo al
uso de este acrónimo en el tratamiento de pacientes con úlceras venosas.
Conclusiones
El
hecho de tener en cuenta todos los parámetros que engloban el acrónimo DOMINATE
resulta de gran utilidad a la hora de decidir y planificar los cuidados de
pacientes que presentan úlceras venosas. Este acrónimo, además de ayudarnos a
elegir el tratamiento local más adecuado, nos recuerda la importancia de controlar
otros aspectos fundamentales como el dolor del paciente, y de mejorar tanto su
estado clínico como su estado anímico y actitud ante la situación. Se puede
conseguir una evolución favorable de los pacientes con úlceras venosas sin
necesidad de recurrir a técnicas avanzadas, mediante intervenciones enfermeras
centradas en la educación sanitaria, en la aplicación de terapia compresiva y
en unos cuidados de las heridas basados en las evidencias científicas que
recogen las guías de práctica clínica.
Aspectos éticos
Este
caso ha sido realizado siguiendo las normas de buena práctica clínica y los
preceptos éticos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Se ha respetado la confidencialidad de los datos mediante la anonimización de
los mismos, de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección
de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
Se
solicitó consentimiento informado al paciente para la toma de fotografías y su
utilización con fines para la investigación médica o docente en el ámbito
sanitario.
Financiación
No
se ha precisado de financiación para el desarrollo de este caso clínico.
Conflictos de intereses
Los
autores declaran que no existen conflictos de interés.
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